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TRAUMI ASSOCIATI DA INCIDENTE STRADALE. EVOLUZIONE. L. Aragona, Al. Costanzo (*).
1) Nel 1973, in occasione del LVIII Congresso S.I.O.T., su sollecitazioni del Prof. Monticelli, Presidente del Congresso, fu presentata dai Proff. Romanini, Becelli, Costanzo una memorabile relazione dal titolo "Inchiesta campione sul numero, tipo, entità e cause delle lesioni traumatiche". Tale ricerca multicentrica effettuata in retrospettiva su circa 60 mila cartelle cliniche di cui oltre 44 mila nel solo Pronto Soccorso del Policlinico Umberto I di Roma ha rappresentato una tappa importante nello studio del Trauma. Da tale inchiesta è emerso in maniera chiara, come il trauma da incidente stradale sia prevalente rispetto a tutte le altre cause. La gravità di un trauma è ovviamente espressione del coinvolgimento di organi e/o apparati. Le lesioni associate dell’ Inchiesta rappresentavano i1 27,74% dei casi, con una mortalità media del 9,94% (4,02% nelle lesioni monodistrettuali, 21,27% nelle polidistrettuali).
La morte per trauma riconosce tre diversi livelli: MORTI IMMEDIATE (nell’arco di alcuni minuti), rappresentano il 50% dei decessi e sono legate a lesioni:
Il rimedio a questa condizione è legato alla PREVENZIONE e in tutti questi anni le ricerche sulla sicurezza dei veicoli, le campagne di educazione stradale, il miglioramento del sistema viario hanno avuto un significativo incremento.
MORTI PRECOCI (nell’arco di ore) rappresentano il 30-35% dei decessi e sono legate a lesioni di:
In tale livello hanno influenza inoltre fattori legati a: FASI DEL SOCCORSO ASSISTENZA TRASPORTO
Sono state impegnate energie e risorse umane nello studio di tali aspetti del trauma che è stato argomento di numerosi Congressi.
MORTI TARDIVE (nell’arco di una-due settimane) rappresentano il 15-20% dei decessi e sono legate a:
Questo aspetto è quello di fatto più connesso con l’assistenza. Venti anni dopo il Congresso di Roma abbiamo voluto verificare cosa è cambiato.
2) Il 1 gennaio del 1989 in via sperimentale è stato introdotto nell’Istituto di Clinica Chirurgica d’Urgenza e di Pronto Soccorso dell’Università di Roma "La Sapienza", il Registro del Trauma con lo scopo iniziale di raffinare uno strumento organizzativo, come consolidato nell’esperienza del Major Trauma Outcome System negli Stati Uniti. Dal 1 gennaio 1992 è stata generalizzata la sua applicazione. Attualmente è in fase di attuazione il Registro Italiano del Trauma.
I principali obiettivi di tali studi sono: - sviluppo di
programmi di trauma system,
Sulla base di questi obiettivi è stata rivista e selezionata la casistica degli anni precedenti estrapolando dati il più possibile omogenei. Negli anni 1972-1993 sono stati selezionata 2058 casi, per una età media di 41,3 anni. Una più dettagliata analisi ha selezionato:
1972-1982: 765
casi Traumi chiusi 83,8%
In questi numeri di traumi qualunque sia la causa , c’è una netta prevalenza dei traumi stradali con un prevalere e per incidenza e per mortalità degli infortuni automobilistici, un aumento degli incidenti di moto, una mortalità superiore al 10% per lesioni subite da pedoni (pari alla mortalità per ferite d’arma da fuoco).
La gravità del trauma come emerge dal Registro del Trauma vede: - Trauma Severo 34,4%
Mortalità aspettata 14,4%
La caratteristica delle lesioni: - Monodistrettuali
34,7%
I distretti in prevalenza interessati sono: torace, addome, arti, con una incidenza nettamente inferiore per numero, ma di poco inferiore per indice di mortalità dei traumi del capo.
Nelle associazioni di più distretti lesi: - torace addome,
La % di incidenza è pressappoco equivalente essendo pari a 13. I picchi di massima incidenza dopo trauma (andamento trimodale) lasciano la capacità di intervenire ad una struttura ospedaliera solo nel secondo e terzo livello e ciò è facilmente comprensibile se si tiene presente la ristrettezza dei tempi di intervento che è ancora molto limitata nel secondo livello (la "golden hour"), ed è in questi livelli che la compresenza di strutture e specialità può ottenere un recupero precoce ed evitare o limitare complicanze tardive come la MOF (Multiple Organ Failure). Le revisioni statistiche e le migliorate conoscenze fisiopatologiche consentono una razionalizzazione della gestione dell’assistenza al politrauma che per comodità di standardizzazione si suole suddividere in livelli all’interno dei quali vengono elencate le priorità d’intervento. Vediamo quindi definire urgenti tutte le manovre legate alla stabilizzazione del rachide cervicale, all’assistenza del circolo e del respiro, all’immobilizzazione provvisoria delle fratture ed all’esame neurologico. Il secondo livello prosegue le manovre del primo e prevede una valutazione chirurgica delle eventuali lesioni viscerali ed emorragiche. Il terzo livello prevede un monitoraggio dell’evoluzione della malattia traumatica per la prevenzione della sepsi o di complicanze multiviscerali. Dall’applicazione di questo e di altri protocolli, dall’uso di sistemi di categorizzazione (ACS, RTS, ISS) si sono ricavate preziose indicazioni per la gestione della malattia Trauma e lo scopop di metodi come il Registro del Trauma ha consentito una riduzione della mortalità non aspettata.
Stanno emergendo problematiche nuove di costi e di organizzazione come, per esempio, l’osservazione di un aumento dei tempi di degenza, espressione di una diminuzione dei decessi, che nella nostra esperienza si sono così modificati : 1989 13,2 giorni fino ai 28 giorni dell’ultima revisione (1993).
Le problematiche del trauma comprendono quindi ora tempi di ricovero più lunghi, richiedono strutture complesse per gestioni multidisciplinari e devono prevedere adeguate risorse per il recupero fisico, psichico e sociale nonché lavorativo di chi è stato vittima di incidente. Tutto questo sì potrebbe ottenere con una razionalizzazione delle risorse, con la creazione di centri del trauma il cu effetto produrrebbe, in definitiva, una riduzione dei costi sociali.
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