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LE FRATTURE DIAFISARIE DELL’OMERO NELL’ADULTO: TRATTAMENTO MEDIANTE FISSAZIONE ESTERNA. CONSIDERAZIONI CLINICHE

M.M. Marini, G. Minelli, N. Buzzelli e F. De Angelis Ricciotti (*).
(*)Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Santo Spirito - Roma.

RIASSUNTO

Gli AA. evidenziano la validità della tecnica di fissazione esterna applicata alle fratture diafisarie di omero, in gran parte dovute a traumatologia della strada.

L’efficacia della metodica, già da molti anni in uso nella nostra Divisione per il trattamento della traumatologia complessa degli arti inferiori, ha consentito una estensione delle indicazioni (inizialmente limitate alle sole fratture esposte), anche all’omero, tanto da considerare il fissatore esterno un’ottima soluzione nella traumatologia complessa anche di questo segmento.

INTRODUZIONE

Le fratture diafisarie di omero sono fratture che interessano la porzione di osso compresa tra il limite inferiore dell’inserzione del grande pettorale ed il limite superiore dell’inserzione dei muscoli epitrocleari ed epicondiloidei; rappresentano circa il 3% di tutte le fratture, colpiscono individui di tutte le età e raggiungono la massima frequenza tra i 20 ed i 40 anni, con netta prevalenza del sesso maschile rispetto a quello femminile. Riguardo al meccanismo di produzione, possono essere provocate in egual misura da traumi diretti ed indiretti, sia per flessione che per torsione (Gui).

La gran parte delle fratture della diafisi omerale può essere trattata incruentemente mediante gessi pendenti, trazione transolecranica ad apparecchio gessato toraco-brachiale, gessi funzionali o semplice fasciatura molle, in casi selezionati, con un’alta percentuale di guarigione ed una bassa percentuale di complicanze (Muller, Campbell).

D’altra parte i lunghi tempi di immobilizzazione richiesti (fino a tre e più mesi), hanno fatto si che, anche in queste fratture, si sia andata estendendo l’indicazione alla riduzione cruenta ed all’osteosintesi.

Costituiscono comunque indicazione prevalente al trattamento chirurgico: le fratture in cui vi sia fondato il sospetto della presenza di interposizione di lembi muscolari o vi sia evidente diastasi interframmentaria, le fratture associate a sindrome da interruzione nervosa (prevalentemente del nervo radiale), e/o lesioni vascolari, le fratture bilaterali, le fratture in pazienti politraumatizzati e le fratture esposte.

Delle varie metodiche di trattamento proposte le più affidabili risultano essere gli infibuli endomidollari, l’osteosintesi con placca e, più recentemente, anche se ancora meno diffusa, la fissazione esterna.

La fissazione esterna, all’inizio utilizzata quasi esclusivamente o prevalentemente nelle fratture esposte, può sicuramente essere impiegata con indicazioni più ampie, risultando per il paziente più tollerata di un apparecchio gessato e soprattutto impedendo il danno articolare da immobilità.

MATERIALE E METODO

Il nostro studio si basa su 19 casi trattati mediante fissatore esterno, negli ultimi due anni; solo recentemente, infatti, e dopo lunga esperienza nella traumatologia degli arti inferiori, abbiamo cominciato a considerare la fissazione esterna come valida alternativa alla sintesi interna anche nell’arto superiore.

Dei 19 pazienti operanti 11 erano maschi e 8 femmine, di età compresa tra 22 e 84 anni; il lato interessato con maggiore frequenza era il destro (12 volte su 19).

è stato applicato il fissatore esterno monolaterale in 18 casi ed il fissatore circolare (dagli AA. usato più frequentemente nell’arto inferiore) in un solo caso, come apparato "di soccorso" (fig. 3, 4 e 5).

Nelle fratture trattate con fissatore esterno monolaterale sono state applicate due fiches da 4 mm. prossimali al focolaio di frattura e due fiches da 4 mm. distali al focolaio.

Ad intervento ultimato l’arto è stato posizionato in apposita tutela con gomito flesso a 90 ; la mobilizzazione attiva della spalla e del gomito è cominciata a distanza di 15 giorni dall’intervento; il tempo medio di applicazione dell’apparato è stato di dieci settimane.

Abbiamo considerato indicazioni al trattamento con fissatore esterno: le fratture esposte e/o con danno delle parti molli, le fratture complesse (a spira lunga, pluriframmentarie o comunque di difficile o rischiosa riduzione e sintesi con tecniche tradizionali), le fratture in cui vi sia controindicazione all’intervento tradizionale (pazienti a rischio!).

Le principali motivazioni che ci hanno convinto ad estendere l’utilizzazione della fissazione esterna anche all’omero sono le seguenti:

- le fratture complesse di questa regione, affrontate a cielo aperto con tecnica tradizionale, comportano tempi operatori lunghi, spesso difficili e rischiosi;

- le fratture della diafisi omerale non necessitano per lo più di riduzione anatomica;
- il fissatore esterno garantisce sufficiente allineamento e stabilizzazione.

Scelta del fissatore esterno - Data la complessità topografica della regione, l’apparato monoassiale, con possibilità di impianto laterale di sole fiches, è risultato per lo più sufficiente e relativamente sicuro.

Dal momento che il lato di infissione delle fiches è quello laterale, sulla faccia esterna della diafisi, la regione della doccia di torsione del nervo radiale (alla congiunzione tra terzo medio e terzo distale del segmento) risulta essere più a rischio. Le fratture prossimali sono quindi quelle in cui maggiore attenzione deve essere posta nella infissione delle fiches distali, a livello di questa regione. Puntatori e cannule smusse consentono il raggiungimento del piano osseo spostando e proteggendo le strutture anatomiche nobili.

RISULTATI

La consolidazione è stata ottenuta in 18 casi su 19, in un tempo compreso tra due e tre mesi.
In un unico caso di frattura esposta di secondo grado, pluriframmentaria, al terzo prossimale della diafisi omerale, in una paziente di 84 anni, si è avuto un ritardo di consolidazione probabilmente dovuto alla precoce rimozione dell’apparato per intolleranza della paziente.

CONCLUSIONI

Anche nell’omero la fissazione esterna trova ampia applicazione per i numerosi vantaggi che offre: un tempo chirurgico breve, un maggiore rispetto biologico, minori rischi, la possibilità di una mobilizzazione precoce ed il risparmio dell’intervento di rimozione dei mezzi di sintesi (intervento vero e proprio in questa regione).

D’altra parte l’atto chirurgico va eseguito con tecnica rigorosa e con precisa valutazione delle controindicazioni; l’osteoporosi grave, la lesione di un nervo periferico (che impone una revisione chirurgica), l’intolleranza dell’apparato e l’irriducibilità della frattura.

Nella nostra esperienza la fissazione esterna, anche nelle fratture di omero, si è rilevata versatile ed efficace e buona è risultata la compliance dei pazienti.

BIBLIOGRAFIA

1. Asami Group: Operative principles of Ilizarov fracture treatment-non union-osteomyelitis- lengthening-deformity correction. Editors: A. Bianchi Maiocchi and J. Aronson, Milano, 1991.

2. Burny F., Hinsenkemp M. and Donkerwolcke M.: External fixation of the humerus. Analysis of 100 cases. In Vidal J. (Ed.): Proceedings of the 7th International Conference of Hoffmann external fixation. Geneva, Diffinco, 1979.

3. Campbell’s Operative Orthopaedics. The C.V. Mosby Company, 1992.

4. Gui L.: Fratture e lussazioni. Aulo Gaggi Editore, Bologna, 1981.

5. Hinsenkamp M., Burny F., Andrianne Y.: External fixation of the fractures of the humerus. A review of 164 cases. Orthopaedics 7: 1309-1314, 1984.

6. Lavini F., Ricciardi L., Castaman E.: Atti VI Corso ASAMI. Montaggi speciali in Ortopedia e Traumatologia. S. Margherita Ligure, 1993.

7. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H.: Manuale dell’osteosintesi. Piccin Editore, Padova, 1981.

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