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LA VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA POST- TRAUMATICA NEL PEDONE. A.
Costanzo (*), G. Ciniglio Appiani (**), G. Catania (***) .
La Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) è una sindrome caratterizzata da crisi di vertigine oggettiva di breve durata scatenate da determinati movimenti della testa nello spazio, a decorso favorevole nel tempo, ed accompagnata dal tipico nistagmo (ny). Costituisce una forma di vertigine di frequente riscontro in traumatologia della strada quale complicanza di traumi cranici. è una sindrome che dobbiamo sempre tenere presente per il suo facile inquadramento diagnostico, la sua elevata incidenza e, soprattutto, per la semplice ed immediata risoluzione con precise manovre di terapia fisica. Dal punto di vista clinico le crisi vertiginose insorgono improvvisamente e durano qualche decina di secondi al massimo (il paziente, basandosi sull’intensità della sintomatologia, riferisce spesso una durata più lunga), hanno carattere rotatorio e sono spesso associate ad intensa reazione neurovegetativa (nausea, vomito, sudorazione, ...). La vertigine non insorge mai spontaneamente ed è, in genere, scatenata da particolari movimenti: -
passaggio dalla posizione ortostatica a quella clinostatica (sdraiarsi a letto); In fase anamnestica possiamo constatare un rapporto così stretto con la posizione sdraiata che di fronte ad un paziente vertiginoso che riferisce di stare meglio in piedi che sdraiato possiamo quasi certamente fare diagnosi di VPPB. Le crisi vertiginose sono inizialmente molto intense, ma progressivamente tendono a ridursi d’intensità fino a scomparire completamente nel giro di 2-3 mesi e lasciano il posto ad una sensazione di camminare su dei cuscini o su un fondo comunque instabile. Il decorso, dunque, è favorevole nel tempo e il quadro clinico si risolve spontaneamente anche senza interventi terapeutici. Per chiarire la patogenesi della sindrome dobbiamo fare un breve richiamo di anatomofisiologia dell’apparato vestibolare. I recettori vestibolari sono contenuti in una serie di cavità scavate nella rocca petrosa dell’osso temporale, il labirinto osseo. Entro il labirinto osseo, immerse in un liquido detto perilinfa, si trovano un insieme di cavità chiuse comunicanti fra loro, il labirinto membranoso, contenenti un secondo fluido detto endolinfa. Il labirinto membranoso posteriore è composto dall’utricolo, dal sacculo e dai tre canali semicircolari che contengono i recettori dell’equilibrio. In particolare, l’utricolo contiene la macula, di forma ovale e posta su un piano orizzontale, composta da cellule cigliate e con la superficie ricoperta dalla membrana otolitica, una struttura gelatinosa formata da un gel di mucopolisaccaridi acidi. La superficie della membrana otolitica è ricoperta a sua volta da un ammasso di cristalli di carbonato di calcio detti otoliti o otoconi. Questa struttura assicura la percezione delle accelerazioni lineari sul piano orizzontale. I tre canali semicircolari, disposti su tre piani diversi dello spazio presentano alla loro estremità una cresta ampollare, dotata di cellule cigliate immerse anch’esse in una sostanza gelatinosa detta cupola e sensibile alle accelerazioni angolari sul piano del canale. Un trauma cranico può determinare un’accelerazione relativa degli otoliti della macula utricolare capace di vincerne la forza di adesione alla sottostante membrana otolitica e di causarne il distacco. Questi frammenti di otoliti distaccati giungerebbero nel lume di un canale semicircolare il quale diverrebbe così sensibile non solo alle accelerazioni angolari ma anche a quelle lineari, dando origine alla sindrome in questione. Pertanto dobbiamo sempre sospettare una VPPB in quei pazienti che lamentano crisi di vertigine rotatoria intensa provocate da cambiamenti di posizione del capo nello spazio (sdraiarsi, alzarsi, girarsi nel letto) dopo un trauma cranico. Al momento se ne conoscono due forme: la pri,a di più frequente riscontro, è determinata dalla presenza di detriti otolitici nel canale semicircolare posteriore (CSP), l’altra è legata all’interessamento del canale semicircolare orizzontale (CSO). La diagnosi di VPPB del CSP viene effettuata facendo compiere al paziente la manovra di posizionamento di Dix-Hallpike (figura n. 1), che in questi casi, suscita violenta vertigine e nistagmo. La manovra consiste nel far sedere il malato sul lettino con le gambe distese in avanti e la testa ruotata lateralmente. Si prende fra le mani la testa del paziente e con movimento rapido e continuo lo si porta ad assumere la posizione supina con capo iperesteso e lateroruotato. Tale manovra si effettua prima con il capo ruotato da un alto e poi dall’altro. Dopo qualche secondo di latenza compaiono, quando il capo del paziente è volto dal lato patologico, una forte vertigine ed un ny orizzontale-rotatorio battente verso l’orecciho declive della durata di alcuni secondi. Infatti, in tale posizione il CSP si dispone su un piano verticale ed i detriti otolitici, a causa del loro elevato peso specifico, precipitano nell’endolinfa fino a raggiungere la parte più declive del canale dove si fermano. Si genera così un flusso endolinfatico che causa una deflessione della cupola in direzione ampullifuga con conseguente eccitazione del canale stesso. La breve latenza della vertigine e del ny si spiega con il tempo necessario ai detriti otolitici per vincere l’inerzia e precipitare nell’endolinfa, la loro breve durata con il tempo sufficiente ai frammenti per raggiungere la porzione più declive del canale e la direzione del ny con l’eccitazione del CSP. Al ritorno in posizione seduta compare una ulteriore crisi di vertigine e ny anche se di minore intensità. In questa posizione i detriti si spostano per gravità verso la cupola determinando un flusso endolinfatico che piega la cupola verso l’ampolla con conseguente inibizione del canale e vertigine con ny di direzione opposta a quello visto in precedenza. Questa sindrome, del tutto benigna ma fortemente invalidante per il paziente, non trae giovamento dalla terapia medica ma risulta assai sensibile alla terapia fisica riabilitativa. In particolare negli ultimi anni sono state proposte alcune semplici manovre in grado di allontanare i frammenti otolitici dal lume del canale facendoli entrare nell’utricolo, dove verranno lentamente riassorbiti senza provocare in questa zona alcuna vertigine.
Fra queste ricordiamo la manovra liberatoria di Epley per la VPPB del CSP che sfrutta il maggior peso specifico degli otoliti rispetto all’endolinfa. Si compone di una successione di movimenti come riportata di seguito (figura n. 2): A. il paziente è disposto seduto sul lettino con le gambe distese in avanti ed il capo ruotato di 45 verso il lato malato; B. il paziente viene portato con movimento rapido e continuo in posizione supina con il capo iperteso e sempre ruotato verso il lato patologico, rimanendovi epr 2 minuti (il CSP si pone su un piano verticale in modo che i frammenti otolitici per via del loro peso precipitano per gravità verso la parte del canale più declive; ciò determina una vertigine ed un ny orizzontale-rotatorio diretto verso l’orecchio posto verso il basso); C.D. Successivamente il paziente viene fatto ruotare verso il lato sano finché il capo e il corpo siano rivolti di 45 verso il basso, rimanendovi per altri 2 minuti (durante tale rotazione i detriti continuano il loro percorso, sempre in virtù della gravità, entrando nel braccio del CSP in comune con quello del CSS); E: Infine il paziente torna in posizione seduta con il capo ruotato di 45 verso il lato sano, rimanendovi per 2 minuti (questo favorisce il passaggio finale di detriti otolitici nell’utricolo con definitiva liberazione del CSP).
Sempre per la VPPB del CSP dobbiamo ricordare la manovra di Semont (figura n. 3): A. Il paziente è disposto seduto sul bordo del lettino con le gambe penzoloni in avanti ed il capo ruotato di 45 gradi verso il lato sano; B. Il paziente viene portato con movimento rapido e continuo sul fianco malato, rimanendovi per 2 minuti (in questa posizione il CSP si pone su di un piano verticale e gli otoliti precipitano per gravità verso la porzione più declive del canale inducendo una vertigine ed un ny orizzontale-rotatorio battente verso l’orecchio posto in basso); C. Il paziente viene successivamente fatto basculare in modo rapido vino a raggiungere la posizione speculare sul fianco sano, rimanendovi per 2 minuti (anche in questa posizione il CSP è su un piano verticale e, sempre per azione gravitaria, gli otoliti proseguono il loro tragitto fino a giungere sul braccio comune del CSP e del CSS, con conseguente vertigine e ny orizzontale rotatorio battente sempre verso l’orecchio malato di direzione opposta rispetto al precedente); D. Infine il paziente viene riportato lentamente in posizione seduta con il capo flesso e ruotato di 45 verso il lato sano (in tale posizione gli otoliti fuoriescono dal CSP entrando nell’utricolo e risolvendo la sintomatologia).
La diagnosi di VPPB del CSO si effettua facendo compiere al paziente le manovre di posizionamento su entrambi i lati che suscita violenta vertigine e ny. La manovra consiste nel ruotare il capo del paziente, disposto supino sul lettino, su entrambi i lati. Dopo pochissimi secondi di latenza possiamo osservare un ny orizzontale puro con fase rapida battente verso l’orecchio declive, più intenso sul lato patologico, con durata inferiore a 30" sul lato sano ed a 60" su quello malato; frequente inversione di direzione, di più lunga durata, sul fianco patologico (figura n. 4). Anche per la VPPB del CSO, una volta chiarito il meccanismo patogenetico, sono state studiate delle manovre di terapia fisica che permettono la risoluzione del quadro clinico. Vannucchi e coll. (1994) e Lempert (1994) hanno proposto l’esecuzione di manovre riabilitative volte a indurre il passaggio di questo materiale a maggiore densità dal braccio semplice del CSO nell’utricolo. Nella Posizione liberatoria coatta (Posizione di Vannucchi) (figura n. 5) dopo aver individuato il lato patologico con le manovre semeiologiche precedentemente descritte, il paziente deve assumere la posizione di decubito laterale sul fianco sano e mantenerla per almeno 12 ore. Eventuali brevi cambi di posizione dovranno essere compiuti con movimenti molto lenti e cercando di mantenere il capo in modo tale che l’orecchio sano risulti sempre in posizione declive. Questa posizione favorirebbe il passaggio dei detriti otolitici per gravità dal braccio posteriore dal canale orizzontale nell’utricolo.
La Manovra liberatoria di Lembert (figura n. 6) viene eseguita con il paziente disposto in posizione supina dopo aver individuato il lato patologico con le classiche manovre semeiologiche. La manovra si compone di una rotazione di 270 gradi divisa in tre fasi successive: A. Il paziente si trova disteso sul lettino in posizione supina; B. rapida rotazione laterale del capo di 90 gradi verso il lato sano (in tale posizione i frammenti otolitici tendono a precipitare per gravità dal braccio psoteriore del CSO nell’utricolo), successivamente il paziente ruota lentamente il tronco fino a portarlo in posizione prona avendo cura di mantenere ferma la testa; C. rapida rotazione del capo di 90 gradi verso il basso (questa posizione facilita la dispersione dei detriti nell’utricolo); D. rapida rotazione del capo di 90 gradi verso il lato malato. Ciascuna posizione viene mantenuta per 30" prima di passare alla successiva.
In un periodo di circa due anni e mezzo abbiamo osservato 154 pazienti, 139 affetti da VPPB del CSP (54 maschi e 85 femmine, d’età compresa fra 20 e 86 anni) e 15 affetti da VPPB del CSO, 10 maschi e 5 femmine, d’età compresa fra 27 e 74 anni. In 18 di questi pazienti la sindrome vertiginosa era insorta immediatamente dopo un trauma cranico riportato in seguito ad un incidente stradale, in molti casi i pazienti erano pedoni investiti da auto in corsa: 16 pazienti, 4 maschi e 12 femmine, erano affetti da VPPB del CSP; 2 pazienti, 1 maschio e 1 femmina erano affetti da VPPB del CSO. Al momento della diagnosi 6 pazienti sono stati sottoposti alla manovra di Epley, 10 pazienti a quella di Semont, 2 pazienti alla posizione liberatoria coatta di Vannucchi come descritto in precedenza, ed invitati a non eseguire movimenti bruschi con la testa fino al momento del controllo effettuato 48 ore più tardi. Al momento del controllo, effettuato con la manovra di Dix-Hallpike per i pazienti affetti da VPPB del CSP e con la manovra di posizionamento sui fianchi per quelli affetti da VPPB del CSO, tutti i pazienti sono risultati privi di vertigine e ny, potendosi considerare completamente guariti. Il follow-up di questi pazienti, compreso fra un minimo di 4 ed un massimo di 24 mesi, non ha evidenziato alcuna recidiva. In conclusione possiamo osservare come la VPPB costituisca una comunqe sequela dei traumatismi cranici di così frequente riscontro in traumatologia della strada. Dobbiamo dunque sempre tener presente questa sindrome in quei pazienti che, a seguito di un trauma cranico, sviluppano una sindrome vertiginosa con crisi intense anche se di breve durata, provocate dai movimenti della testa, che dura alcune settimane. Questo è importante per la facilità con cui possiamo porre la diagnosi e, soprattutto, per la possibilità di risolvere immediatamente questa sindrome con una semplice "manovra liberatoria"
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