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SU DI UNA PARTICOLARE EVENIENZA TRAUMATICA DELLA MANO NEL PEDONE: LA LESIONE DI STENER.

L. Albanese, L. Pegoli, S. Bertora, A. Boccuzzi (*).
(*) Ospedale S. Martino, Genova

INTRODUZIONE

L’investimento del pedone prevede molteplici evenienze traumatiche, alcune drammatiche ma altre, per fortuna meno importanti e pertanto molto più tranquillizzanti per la ripresa funzionale e per il relativo danno.

Con questo nostro lavoro vogliamo porre l’attenzione su di una particolare lesione della mano che come tutti sappiamo viene posta, istintivamente, dall’investito, innanzi a sé, per ripararsi dal colpo, per cui il coinvolgimento delle sue strutture anatomiche sarà sia nel momento della caduta a terra, oppure al momento dell’impatto contro l’autoveicolo dell’investitore.

Questa lesione di cui descriveremo le caratteristiche e il suo trattamento è la c.d. lesione di Stener (lesione da bastoncino nello sci) che consiste nella rottura parziale o totale o nel distacco del legamento collaterale ulnare della metacarpo-falangea del pollice ed è la conseguenza di un trauma in iperabduzione. Tale evenienza traumatica nel pedone si può verificare allorquando, nel tentativo di ripararsi dall’urto, istintivamente pone le mani in avanti procurandosi così una leva in iperabduzione del pollice oppure come in un caso, a noi pervenuto in pronto soccorso, cadendo a terra con il manico dell’ombrello in mano, realizzando così lo stesso meccanismo traumatico del bastoncino nello sciatore: pollice in iperestensione ed abduzione.

Venne descritta per la prima volta nel 1955 da Campbell ed in seguito ampiamente approfondita, precisandone la patomeccanica, nel 1962 da Stener. Nella nostra esperienza tale lesione è spesso misconosciuta, infatti nel Pronto Soccorso pensiamo che l’attenzione del traumatologo sia più spinta verso la lettura dei radiogrammi più che alla verifica clinica della stabilità articolare di tutte le piccole articolazioni della mano a cui inoltre si aggiunge il fatto, come ci è accaduto che il paziente non avverte la presenza della lesione, senz’altro più preoccupato dalle "vistose" escoriazioni. Alla mancata diagnosi ne conseguirà il non adeguato trattamento portando ovviamente ad instabilità cronica, diminuzione della forza di prensione e nel tempo all’artrosi P.T..

MATERIALE E METODO

Il trattamento chirurgico si rende necessario anche perché nei casi di lesione totale la lamina adduttoria talvolta rimane integra e va ad interporsi tra i due capi lacerati del legamento impedendone la cicatrizzazione. Nei casi invece dove si verifica il distacco di un piccolo frammento osseo la diagnosi è radiologica, il dolore e l’impotenza funzionale sono più evidenti, per cui il trattamento chirurgico è più spesso adottato. In rari casi infine si può avere la rottura parziale del legamento. Per la diagnosi, nei casi dubbi, è attualmente fondamentale la R.M. che permette di apprezzare le caratteristiche della lesione. Il trattamento incruento deve essere riservato alla lesione parziale del L.C.U. e consiste nella immobilizzazione rigida antibrachio-metacarpale con primo dito incluso che deve essere mantenuta per circa trenta giorni. Mentre nelle lesioni totali del L.C.U. e nel distacco osseo dell’inserzione va riservato il trattamento cruento mediante suture ed osteosintesi secondo le tecniche in uso. La nostra preferenza va alla sutura diretta del legamento detensionata con la tecnica del Pull-Out perché ci garantisce un’ottima tenuta, non lasciando materiale di sutura in sede ed infine ci permette di evitare una lunga immobilizzazione essendo fin dai primi giorni del post-operatorio già praticabile il movimento.

La tecnica chirurgica consiste nella via d’accesso a lembo dorso-ulnare. Spesso, come in questo caso, la lamina adduttoria viene perforata dal capo prossimale del legamento lacerato. Nel corso dell’intervento bisogna rispettare il nervo collaterale digitale dorsale, isolandolo e praticare il distacco della lamina adduttoria, con una incisione longitudinale di un quarto del tendine estensore in modo che rimanga associato alla lamina per migliorare, successivamente, la loro sutura.

Dopo aver isolata la lamina adduttoria, ed aperta l’articolazione (artrotomia), pratichiamo un tunnel transosseo nel punto preciso d’inserzione sulla base della P1 del LCU. Mediante un’ansa ad omega, usando indifferentemente il filo del pull-out in nylon monofilamento o metallo, attraversiamo ed ancoriamo il capo prossimale del legamento quindi, dopo averlo sotteso e valutata la tenuta, si fanno passare i due capi del filo nel tunnel transosseo precedentemente preparato. Si posiziona il cappio di estrazione collegato ad un secondo bottone e si affrontano i monconi del legamento dando alcuni punti in nylon 5-0 6-0 zeri.

Sono importanti un’accurata ricostruzione della lamina adduttoria, in nylon 4.0, per la futura stabilità della presa in opposizione ed un’accurata omeostasi. Se abbiamo rispettato nella ricostruzione l’isometria dell’inserzione del legamento è possibile flettere ed estendere completamente la MF senza creare tensioni a livello della sutura. E’ quindi sufficiente un banale bendaggio elastico da portare per la prima settimana. Dopo circa due settimane, alla rimozione dei punti, vediamo l’ottimo grado di articolarità attiva del pollice e la possibilità di opporre il pollice a tutte le altre dita. Alla rimozione del Pull-out dopo 5-6 settimane vediamo il completo e fisiologico recupero della flesso- estensione.

Il secondo paziente che abbiamo trattato è un raro caso di elongazione del LCU ed in effetti, al distacco della lamina adduttoria, non compare la tipica salienza del legamento lacerato. In questo caso che era trascorso circa un mese dal trauma la paziente avvertiva l’ingravescente peggioramento funzionale dovuto alla insufficienza del legamento che, pur conservando la sua continuità anatomica, appare facilmente sollevabile permettendo l’iper-motilità della MF del pollice. Abbiamo trattato la lesione con la stessa metodica chirurgica del Pull-out e reinserendo accuratamente la lamina sull’apparato estensore.

CONCLUSIONI

I casi presentati dimostrano come questa lesione, in apparenza banale, abbia una sua duplice espressione anatomo-patologica e quindi come l’esame clinico possa da un lato essere sufficiente per porre la diagnosi ma nell’altro come sia preferibile eseguire una R.M.. Riteniamo in base alla nostra esperienza che la tecnica del Pull-Out migliori la prognosi favorendo la ricostruzione isometrica del legamento ed, in fase precoce proteggendo la cicatrizzazione pur potendo far muovere attivamente le articolazioni. Ne risulta pertanto una buona guarigione e l’assenza di rigidità postume.

BIBLIOGRAFIA

TUBIANA R., Traitè de Chirurgie de la Main Masson, 1980.

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