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LESIONI VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI IN TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA.

F. Centrone, R. Bonfini, G. Marenga, S.M. Calderale, S. Ribaldi, Al. Costanzo, L. Aragona (*).
(*) Istituto di Clinica Chirurgica d'Urgenza e di Pronto Soccorso, Università di Roma "La Sapienza".

PREMESSA

Negli anni recenti le problematiche della sicurezza stradale sono state oggetto di numerosi studi, campagne di informazione, ricerche.

I più vistosi risultati sono senza dubbio le cinture di sicurezza e gli air-bags per auto dal cui impiego ci si attende una diminuzione delle lesioni negli incidenti d'auto allo stesso modo in cui si attendeva un grosso risultato dalla introduzione del casco obbligatorio.

In realtà siamo ancora lontani dal vincere la lotta contro il trauma.

Ricordando che l'età media delle vittime del trauma in generale è 39,2 anni, vediamo una netta prevalenza come causa degli incidenti stradali con un aumento di quelli di moto e una mortalità complessivamente superiore al 10%, in cui sono ampiamente rappresentati i pedoni.

Per quanto riguarda le lesioni distrettuali, il torace e l'addome, dove troviamo i picchi di incidenza più elevati, sicuramente risentiranno di una flessione per l'uso generalizzato dei dispositivi introdotti.

Per quanto riguarda le lesioni degli arti, terzo picco di incidenza, non si assiste ad alcuna variazione.

Il problema è sicuramente importante essendo il coinvolgimento degli arti presente in quattro delle cinque associazioni da noi considerate e classificate nel capitolo politrauma.

Considerando il trauma in rapporto al tipo, esso è APERTO o CHIUSO.

Al meccanismo d'azione si riconosce un agente lesivo DIRETTO o INDIRETTO.

Definiamo LESIONI TRAUMATICHE COMPLESSE quelle dove sono coinvolte strutture

MUSCOLO - CUTANEE OSTEO - ARTICOLARI.

In accordo con vari autori definiamo lesioni complesse degli arti quelle soluzioni di continuo dello scheletro in cui coesistono, oltre quelle considerate, lesioni VASCOLO - NERVOSE.

Il trattamento di tale patologia deve essere precoce per ottenere un risultato terapeutico efficace, questo comporta un'analisi clinica e un iter diagnostico immediato e complesso e l'instaurarsi di un trattamento medico di supporto contemporaneamente alla valutazione di una strategia chirurgica.

Il quadro clinico che induce a sospettare una compromissione vascolare deve tener conto della presenza di

- CONDIZIONI LOCALI DI ISCHEMIA
- ISTAURARSI DI UNA STASI VENOSA, che aumenta l'ischemia per fenomeni compressivi.

La terapia che va istaurata precocemente ove si sospetti una lesione vascolare, deve tener conto del riallineamento o del fissaggio dei segmenti scheletrici colpiti e della rimozione di elementi compressivi.

La terapia medica anti-aggregante e flebotropica generale e distrettuale mira a prevenire le frequenti trombosi distali da low-flow o le gravi microtrombosi che possono complicare una pur presente rivascolarizzazione.

Stabilizzate le condizioni del paziente dal punto di vista generale e istaurata una terapia antibiotica, previa indicazione dei reperti angiografici, si può prevedere un approccio chirurgico. La terapia chirurgica consiste in disostruzione, con angioplastica se necessaria, la resezione con innesto, il by-pass e la legatura quando non sono possibili altri interventi.

L'approccio vascolare più che in altre condizioni richiede rigorose metodiche di antisepsi per non vanificare l'efficacia delle manovre effettuate, pertanto è necessaria una generosa detersione del focolaio con decisa escissione di tessuti francamente necrotici o sicuramente ischemici, supporto antibiotico possibilmente mirato o in ogni caso ad ampio spettro, ricorso ove necessario a cicli di terapia iperbarica.

Il monitoraggio di questi pazienti oltre agli aspetti generali deve prevedere la possibilità di un controllo ultrasonografico per la valutazione dell'asse vascolare.

Nell'evenienza sfortunata dell'insuccesso terapeutico, un'attenta valutazione del quadro clinico potrà portare alla dolorosa decisione di un'amputazione, rischio tanto più presente quanto più è distale la lesione.

Dalla casistica dell'Istituto di Clinica Chirurgica d'Urgenza e Pronto Soccorso dell'Università di Roma "La Sapienza", dai dati ricavati dal Registro del Trauma dal fabbraio '89 al dicembre '94 dei pazienti deceduti, dei quali si dispone dell'esame autoptico, emerge che l'incidenti di moto, il 26,6% per quelli d'auto dove è coinvolto il pilota, il 3,4% dove la vittima è il passeggero.

Il 37 casi su 60 decessi è stata riscontrata autopticamente una lesione complessa degli arti inferiori con un ISS medio di 3.

Da quanto emerge dalla nostra esperienza e dal panorama che si evince dalla letteratura il trauma complesso degli arti inferiori è un evento presente in infortunistica stradale con i dati di sempre.

Le possibilità di riconoscimento e di diagnosi sono notevolmente migliorate e, soprattutto per quanto riguarda la diagnostica non invasiva, di facile applicabilità nei presidi ospedalieri. Quello che però non è chiaro e che andrebbe modificato è il concetto che, nei protocolli di classificazione di efficienza di un TRAUMA CENTER, non è previsto un servizio di diagnostica vascolare d'urgenza.

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