Esonero dall'uso della cintura di sicurezza

 

L'articolo 172 del codice della strada prevede la possibilità dell'esonero dall'obbligo di uso della cintura di sicurezza, per ragioni mediche, in due ipotesi:
   - per le persone che risultino affette da patologie particolari che costituiscono controindicazione specifica all'uso delle cinture di sicurezza;
-  per le donne in stato di gravidanza, se esistono condizioni di rischio particolari conseguenti all'uso delle cinture di sicurezza.

In entrambi i casi, l'esenzione deve risultare da una certificazione medica che attesti l'esistenza delle controindicazioni o dei rischi. Competente al suo rilascio, nella prima ipotesi, è l'unità sanitaria locale - ASL, attraverso strutture ospedaliere o medico-legali; nella seconda ipotesi, il ginecologo curante (ma non dovrebbe escludersi che anche l'ASL possa emettere tale certificazione).  Normalmente la certificazione è preceduta da una "richiesta" da parte della persona interessata, ma nulla esclude che possa derivare dall'iniziativa autonoma del medico o della struttura ospedaliera in cui la patologia è stata trattata, quale ulteriore espressione della "tutela della salute" che ad essi spetta.  L'esonero può riguardare anche chi normalmente viaggia come passeggero.
La procedura di esonero stabilita dall'art. 172 è distinta ed indipendente da quella svolta dalle Commissioni mediche e relativa al regime delle "patenti speciali per invalidi", ma nell'ambito di quest'ultima è possibile che sia la Commissione medica a stabilire in rare ipotesi l'esonero per l'invalido o, più spesso, la prescrizione di cinture speciali ed adattate al suo caso specifico. 

La valutazione dell'esistenza di effettive e valide condizioni per l'esonero appartiene esclusivamente alla responsabilità del medico ed al suo insindacabile giudizio professionale, al quale la legge si affida evitando di stabilire "criteri legali". D'altra parte, i benefici della cintura sono ben noti (ne risulta un dimezzamento delle più gravi lesioni); pertanto, l'esonero si configura come un fatto eccezionale, frutto di una valutazione ben ponderata tra quei benefici ed il danno che invece l'uso della cintura comporterebbe nella situazione specifica presentata dalla persona alla quale esso viene concesso.   Nel processo di valutazione il medico dovrà quindi essere a conoscenza e tener conto di come si comportano le cintura di sicurezza in caso di incidente (aree di contatto corpo-cintura, entità e distribuzione della pressione esercitata al momento dell'impatto, effetti sulle strutture anatomiche sottostanti ecc.), in rapporto a quelle che possono essere le conseguenze per il loro mancato uso (proiezione contro il volante o l'airbag in fase esplosiva, il cruscotto o la parte superiore del parabrezza, proiezione in avanti del bacino e degli arti inferiori, eiezione dall'abitacolo ecc.).

Con i periodici corsi di perfezionamento in traumatologia della strada, la SOC.I.TRA.S. ha contribuito a diffondere la conoscenza di questi aspetti, aiutando i medici a "decidere a ragion veduta" ed a stimare correttamente l'entità delle controindicazioni e dei rischi. 

In tutti i Paesi in cui è stabilito l'obbligo della cintura la casistica considerata ai fini dell'eventuale esonero è limitata a poche categorie: ileo/colostomizzati, anomalie muscolo-scheletriche, gravidanza, impianto di pacemakers, cicatrici recenti, fobìa, problemi al seno, anomalie di peso od altezza; altre condizioni non sono tuttavia escluse, secondo la oculata valutazione del medico.  Le soluzioni non sono univoche, ma comunque è prevalente la tendenza a considerare l'esonero solo come ultima possibilità, una volta accertato che altri rimedi (corretto posizionamento della cintura, cuscinetti spugnosi nell'area di contatto, modifiche alla cintura od al sedile, rialzi del sedile e modifiche della pedaliera per soggetti di statura molto bassa ecc.) non sono effettivamente praticabili. 

In realtà, in alcuni casi (obesità, altezza) il problema non deriva solo dalla persona ma anche dalla inadeguatezza del veicolo (cinture corte, attacco superiore troppo alto) e quindi potrebbe sussistere solo per un determinato tipo di veicolo e non per altri.   Le soluzioni tecniche che vengono prospettate in alcuni Paesi (prolunghe della cintura, sostituzione del tipo di cintura, modifiche del sedile) spesso non sono reperibili in Italia.  Altre soluzioni (clip che riposizionano la cintura in modo migliore) potrebbero essere considerate illegali in quanto modificano il funzionamento originale della cintura.  
E' spiacevole che, per non esporre il paziente al rischio di pesanti sanzioni per aver violato l'integrità del funzionamento della cintura o per non costringerlo all'onerosa o impossibile ricerca di un adattamento,  il medico si veda "costretto" a concedere la completa esenzione dall'uso della cintura, esponendolo a ben più gravi conseguenze in caso di un incidente serio.  Questo dà un'idea delle problematiche che oggi deve risolvere il medico chiamato a "certificare" la non attitudine all'uso delle cinture, quando non gli è reso possibile anche "autorizzare" l'uso di dispositivi correttivi o di adattatori, che potrebbero invece rimanere vietati in tutte le altre situazioni.

 È da sottolineare che le modifiche apportate all'art. 172 C.d.S nell'aprile 2006 hanno reso ancora più critici questi aspetti, suggerendo soluzioni che, in una analisi di tipo strettamente medico, sono prive di fondamento. 

Aspetti legali
La legge (art. 172 del codice della strada) stabilisce che il certificato deve recare l'indicazione della durata dell'esonero, che tuttavia potrebbe, per certe situazioni, essere "indeterminata". 

Inoltre, il certificato deve recare un simbolo grafico (stabilito dalla direttiva n. 91/671 dell'UE e considerato anche da una Risoluzione dell'ONU-Commissione per l'Europa, con una valenza territoriale più ampia rispetto all'UE), rendendo riconoscibile l'esonero anche all'estero.  Ad esempio, il certificato rilasciato secondo il modello del Regno Unito deve essere riconosciuto come valido anche in Italia.

Simbolo esonero cinture

Un aspetto importante è che anche tale certificato rientra nel regime di tutela dei "dati sensibili". Quindi, a nostro avviso, esso non deve specificare la patologia o le condizioni che giustificano l'esonero, ma deve limitarsi ad attestarne l'esistenza, secondo l'esempio.
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L'emissione del certificato implica naturalmente una responsabilità per il medico.  In primo luogo riguardo all'effettiva esistenza delle condizioni che lo giustificano: un esonero determinato solo dal "fastidio della cintura" è deontologicamente scorretto.
In secondo luogo, può essere fonte di responsabilità riguardo alla "tutela della salute" dell'interessato.  Un certificato concesso con eccessiva condiscendenza, senza la ponderata valutazione cui si è accennato in precedenza, potrebbe esporre il medico ad azione di risarcimento qualora in un incidente il mancato uso della cintura determinasse gravi danni al titolare dell'esenzione, anche se questa derivasse da una "richiesta" dello stesso titolare, perfino se accompagnata da un esplicito "esonero da responsabilità".
Per questo motivo, può essere utile archiviare copia della documentazione relativa alla patologia in modo da poter in ogni momento dimostrare la fondatezza dell'esonero; parallelamente, può essere opportuno, anche in caso di patologie irreversibili, stabilire una scadenza (ad esempio 4 o 5 anni) del certificato, al fine di non costringere alla conservazione a tempo indeterminato di quella documentazione negli archivi. Inoltre, è opportuno che il rilascio del certificato sia riportato anche nella scheda sanitaria individuale, gestita dal "medico di base". 

A puro titolo informativo, riportiamo di seguito le "linee guida" ufficialmente adottate in due Paesi e reperibili anche online: l'Australia e gli USA (in particolare, lo Stato di New York).  
Altri Paesi, come il Regno Unito, mostrano di aver adottato comunque un approccio molto rigoroso, riservando l'esonero solo ad ipotesi molto limitate. 
Come evidenziato in precedenza, alcune soluzioni tecnologiche non sono disponibili o potrebbero essere considerate illegali in Italia. 

 

 MEDICAL STANDARDS – SEATBELTS (Australia)

CONDITION

DRIVERS OF CARS AND LIGHT TRUCKS

Ileostomies and Colostomies

No exemption. In normal circumstances, a properly worn seatbelt should not interfere with external devices. An occupational therapist can advise on seatbelt adjustments in other cases.

Musculo-Skeletal Conditions and Deformities

Exemption possible for passengers only, depending on the exact nature of the condition. 

Obesity

Advise modification of restraint. If not feasible, exemption possible.

Pacemakers

No exemption. If the pacemaker receives a direct compression force from a seatbelt, advise device be checked for malfunction.

Physical Disability

No exemption. Advise patient about correct fitting.

Pregnancy

No exemption. Advise patient about correct fitting.

Psychological Conditions 

No exemption. Claustrophobia from seatbelt use can be overcome; if condition severe, refer patient to a specialist.

Scars and Wounds

No exemption. Advise patient about the use of protective padding.

[il testo completo è in http://www.biopticdriving.org/repository/main/austroad.pdf, pag. 121]

 

STATO DI NEW YORK (USA) (traduzione dall'originale)

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Dato che i benefici derivanti dall’uso della cintura di sicurezza sono ben documentati, il medico dovrebbe prendere attentamente in considerazione il vantaggio della riduzione del rischio di lesione o di morte per la persona, confrontandolo con le motivazione mediche che essa può fornire a supporto della richiesta di esonero dall’uso della cintura.

In generale, una persona le cui condizioni fisiche la rendono abilitata alla guida è probabilmente adatta anche all’utilizzo della cintura.

I medici dovrebbero usare cautela nel concedere l’esonero a persone che viaggiano prevalentemente come passeggeri. Ai soggetti realmente inadatti all’uso della cintura, o che si rifiutano di usarla, dovrebbe essere vivamente consigliato di viaggiare sul sedile posteriore, in una posizione meno rischiosa. 

Il medico che concede l’esonero dovrebbe prepararsi a giustificarlo di fronte ad un giudice, per esempio se viene citato per danni a seguito delle lesioni riportate in un incidente stradale e conseguenti al mancato uso della cintura. Pertanto, è consigliabile che il medico conservi documentazione di ogni esonero concesso, dalla quale ne risulti la motivazione, la data di emissione e l’eventuale data di scadenza.

Motivazioni mediche
Le ragioni di tipo medico che l’interessato pone a giustificazione della richiesta di esonero possono nascere dalla sua mancanza di conoscenza sul funzionamento e le possibilità di regolazione della cintura. Queste ragioni possono riferirsi a condizioni muscoloscheletriche e deformità, ad altre disabilità fisiche, gravidanza, cicatrici, pacemakers, ileostomie o colostomie, condizioni del seno, dimensioni o forme corporee non normali o condizioni psicologiche.

Condizioni muscoloscheletriche e deformità
Una cintura di sicurezza, correttamente indossata, normalmente non incide sulla capacità di guida di una persona con artrite al collo e alle spalle. Se risulta limitata la rotazione del collo e la cintura di sicurezza impedisce la rotazione del corpo durante la manovra in retromarcia, il paziente dovrebbe essere informato che, seppur non consentito da un punto di vista strettamente legale, potrebbe essere ragionevole slacciare la cintura solo durante questa manovra.

Il paziente potrebbe essere impossibilitato ad allacciare la cintura in modo appropriato a causa di gravi anomalie scheletriche quali spondilite reumatoide, anchilosi delle articolazioni maggiori, deformità o saldature nella colonna o nelle articolazioni, altre gravi deformità muscoloscheletriche oppure apparecchi ortopedici come le ingessature. Per queste condizioni, un esonero può essere preso in considerazione.

Altre disabilità fisiche
Una persona fisicamente invalida, in possesso di patente speciale, può trarre beneficio dall’uso della cintura di sicurezza. La cintura trattiene il conducente con più sicurezza, aiutandolo a mantenere il controllo del veicolo in situazioni impegnative o pericolose. Le linee guida per queste condizioni sono le medesime di quelle applicabili per le condizioni e deformità muscoloscheletriche.

Gravidanza
Sia le ricerche che l’esperienza indicano che la gravidanza a qualunque stadio non è una ragione valida per l’esonero dalla cintura. Studi condotti su donne gravide cinturate e coinvolte in incidenti stradali non mostrano un aumento di lesioni o di morti fetali o di aborti come esito di una cintura correttamente indossata.
Una donna gravida dovrebbe essere istruita a posizionare correttamente la cintura: la sezione addominale della cintura deve correre al di sotto delle spine iliache anteriori e la sezione diagonale attraverso il margine inferiore della gabbia toracica, lo sterno e la clavicola. In questo modo nessuna parte della cintura può comprimere l’utero.

Cicatrici
Cicatrici ben rimarginate sulla parete toracica o addominale non sono compromesse da una cintura posizionata correttamente. Occasionalmente possono verificarsi irritazioni o dolori, derivanti dall’uso prolungato della cintura, spesso perché troppo allentata e che quindi consente frizioni e movimenti su parti della cicatrice. 
Per prevenire irritazioni e dolori su tessuti cicatriziali recenti può essere posizionato un cuscinetto spugnoso sull’area cutanea sulla quale si appoggia la cintura.

Pacemakers
Circa l’85% dei pacemakers cardiaci vengono posizionati nella parte superiore destra anteriore del torace, sotto la clavicola; circa il 15% vengono posizionati dalla parte opposta, sotto lo clavicola sinistra. In generale, le cinture di sicurezza non determinano disturbi al portatore di pacemaker o al dispositivo stesso.

Se il pacemaker è stato impiantato recentemente e la ferita chirurgica è ancora dolorante, un cuscinetto spugnoso può essere posizionato sull’area cutanea sovrastante il pacemaker per prevenire irritazioni durante l’uso della cintura.

Come precauzione standard, il portatore di pacemaker dovrebbe far controllare il dispositivo da un medico per eventuali malfunzionamenti se esso ha ricevuto un colpo diretto da parte della cintura nel corso di un incidente stradale. Tuttavia, clinicamente o sperimentalmente tali malfunzionamenti non sono stati rilevati.

Ileostomie e colostomie
Ileostomie e colostomie in persone di taglia e corporatura media non interferiscono con l’uso di una cintura di sicurezza correttamente posizionata.
Nelle persone ileo- o colostomizzate, l’improvvisa costrizione prodotta dalla cintura di sicurezza durante una collisione può talvolta determinare irritazione della mucosa, con sanguinamento o anche lacerazione della mucosa dalla parete stomatica. Tali lesioni sono di minore importanza rispetto alle gravi lesioni che possono derivare dal mancato uso della cintura.

Condizioni del seno
La cintura di sicurezza raramente causa irritazioni del seno (mastite). Quando ciò accade, l’effetto negativo si risolve rapidamente con il riposizionamento della cintura, oppure ne viene ridotta la tensione utilizzando una clip oppure il “dispositivo a tendina” della cintura (si tratta di un meccanismo, presente su alcune auto USA di vecchia produzione, che consentiva di allentare permanentemente la cintura; il dispositivo è ora vietato; n.d.t.).

Condizioni particolari relative all’altezza o al peso
Una persona di statura inferiore a 153 centimetri può lamentare che il tratto diagonale della cintura passa troppo aderente al collo, causando disagio. E’ possibile che il venditore o il servizio assistenza del veicolo possano modificare o rialzare il sedile oppure riposizionare l’attacco superiore della cintura attraverso una prolunga. I problemi possono anche essere alleviati modificando la posizione o la tensione della cintura utilizzando una clip oppure il “dispositivo a tendina” della cintura (vedi sopra).
Una persona molto obesa può lamentare che la cintura di sicurezza è di lunghezza insufficiente. E’ possibile che il venditore o il servizio assistenza del veicolo possano modificare la cintura, fornendo un’estensione della cintura o sostituendola con una di lunghezza adeguata. Se queste alternative non sono possibili, si può considerare l’eventualità di un esonero.

Condizioni psicologiche
Una convincente spiegazione della necessità e delle ragioni dell’uso della cintura può spesso essere utile ad accrescerne l’accettazione da parte di chi è affetto da grave claustrofobia. Un paziente che soffre di tale fobia può sentirsi più sicuro se assiste ad una dimostrazione dell’uso della cintura come parte del funzionamento di un veicolo a motore.

Raccomandazioni
Un medico dovrebbe concedere l’esonero solo per un valido motivo medico e mai per routine.

Prima di decidere se concedere o no l’esonero, il medico dovrebbe incoraggiare l’interessato ad adattare alle sue condizioni il sistema di ritenuta del veicolo, modificando ad esempio la posizione e l’altezza del sedile o modificando e riposizionando la cintura.

Se viene concesso l’esonero, il medico dovrebbe conservare documentazione scritta delle ragioni fornite dall’interessato per la richiesta di esonero. Tale documentazione dovrebbe comprendere anche la documentazione delle cause che hanno dato luogo all’esonero, la data della concessione e dalla scadenza.

Se l’esonero è stato concesso per cause temporanee, il periodo di validità non dovrebbe essere superiore a sei mesi, salvo rinnovo. Se per cause permanenti, l’esonero dovrebbe essere concesso per non più di quattro anni, salvo rinnovo.

[il testo originale è in http://www.nydmv.state.ny.us/broch/c58.htm]

 

 

 

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